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Médecine libérale, le mal incurable ?
Les derniers chiffres régionaux publiés par l’Ordre des médecins montrent une démographie médicale en grande souffrance. Premières troupes amputées : les généralistes. Et avec eux, les fondements mêmes de la profession.

  A première vue, la Région PACA n’aurait pas à se plaindre, avec une densité médicale qui détrône le record détenu par l’Ile-de-France, frôlant les 372 praticiens pour 100.000 habitants. Mais en poussant l’examen plus avant, le diagnostic se fait inquiétant : un arrière-pays sinistré et une bande littorale surexposée, mais surtout des nouveaux inscrits en baisse constante (-47% en 20 ans). Les cessations d’activité grimpent de 303% par rapport aux «sortants» de 1988, alors que la profession observe un retournement significatif : le secteur libéral souffre, et en 2008, toujours en PACA, l’on recensait 261 inscriptions dans le public, contre seulement 58 pour le secteur privé. Autre chiffre alarmant : le pourcentage de médecins en âge d’être retraités et qui pourtant continuent à exercer (20,7% des effectifs varois…). Et même les spécialités se trouvent menacées : une chirurgie délaissée au profit de nouvelles filières moins contraignantes, comme la dermatologie, l’ophtalmologie, Eldorados professionnels qui permettent de mieux gérer son planning et d’augmenter ses marges. De fait, les déficits se creusent, malgré un programme de refonte de la médecine libérale récemment évoqué par le Gouvernement et une prise de conscience collective dans les hautes instances professionnelles. Mais Dame Nature a horreur du vide, et face à cette déshérence, certains praticiens côté libéral s’organisent pour proposer une médecine plus… managériale. Des médecins «new age» qui n’hésitent plus à investir pour créer de véritables entreprises, supportant la double casquette sans tabou aucun. Invoqués pour expliquer cette mutation que l’on sait déjà d’envergure : les changements de mentalité, côté praticiens et côté clientèle. Des modes de vie et de formation qui changent, parfois dérangent, mais une évolution inéluctable sans «une volonté politique affirmée» selon le professeur Daniel Benchimol, doyen de la faculté niçoise et vice-président du conseil de l’Ordre départemental. Sécurité de l’emploi et du salaire ont-ils définitivement détrôné les vocations ?

Sur la photo :

Centres de consultations public (Saint-Roch) ou privé (ici intégré à la clinique Santa-Maria), les petites urgences de ville jouent sur la complémentarité avec de grosses structures.

 
  Car si les médecins sont de plus en plus nombreux à s’inscrire au conseil de l’Ordre, ils sont aussi de moins en moins à exercer en libéral, en particulier chez les généralistes où les vocations se font rares. Les cabinets se vident. Pour le professeur Daniel Benchimol, «la médecine de proximité est vraiment en danger.» Et la profession, de plus en plus réglementée, est inquiète, malgré les aides à l’installation proposées par les collectivités locales dans les secteurs les plus désertés. Le remède de cheval consisterait en une prise de position forte, comme au Canada, où les jeunes praticiens sont envoyés en «brousse» dans leurs jeunes années par un Etat dont ils sont redevables après le financement de leurs études. En France, autre système : un cursus gratuit, et un sentiment commun, celui qu’on ne forcera jamais un médecin à exercer là où il n’en a pas envie. Alors, pour susciter les vocations et rendre au traditionnel «médecin de famille » son rang et son statut, la médecine générale est renforcée dans les facs, professeurs dédiés à l’appui. Pour le docteur Michel Harquet, généraliste niçois, cela ne suffira pas à inverser la vapeur : «le vrai généraliste, celui qui soigne 80% des malades, est en voie de disparition. Cela suppose de la compétence, de la prise de risque, de la responsabilité, dans une profession de plus en plus encadrée, une médecine qui s’automatise, qui se standardise, qui s’enfonce dans le culte de l’hyper-spécialisation. ça n’est pas compatible. On sacrifie le côté humaniste de la profession, et on pousse une médecine à bas prix, avec une main d’œuvre corvéable à merci. Dans les années 70, nous n’étions pas mieux payés, mais le pouvoir d’achat jouait en notre faveur. Comment expliquer aujourd’hui qu’un ouvrier spécialisé touche 50a HT de l’heure, là où un médecin est plafonné à 22€ la consultation ? Et puis, c’est peut-être caricatural, mais la forte féminisation de la profession fait adopter des attitudes de… fonctionnaires. Journées aménagées, vacances scolaires, RTT, c’est ce qui amène les jeunes confrères vers le salariat et le public. Peut-être aussi une forme de raisonnement qui se perd.»

A l’inverse, certains praticiens se lancent avec ferveur dans la branche libérale, mais pas seuls, et pas sans bagages. Sans rendez-vous, sept jours sur sept, des amplitudes horaires calculées en fonction d’une clientèle d’actifs pressés, des spécialistes et du matériel à disposition, et une pratique calquée sur celle des urgences, avec un protocole d’examen clair et précis. On les appelle les «centres de consultations de médecine générale et de soins d’urgence de ville», et peuvent même être conventionnés, comme celui où officie, à Nice, le docteur François Zaoui. Le concept : profiter de la proximité d’un plateau technique médical complet (en l’occurrence celui de la clinique Santa-Maria, elle-même accolée à Lenval), une intégration moyennant loyer qui facilite l’accès aux différentes spécialités suivant les pathologies diagnostiquées. Une intégration qui s’appuie sur le «business plan» de départ. Et une alternative privée aux centres de consultations de garde financés par la Sécurité sociale (Saint-Roch pour Nice), qui assurent un service de nuit ou de jours fériés. Pour le docteur Zaoui, «plus de 70% des cas qui arrivent aux urgences pourraient être traités en ville. De tels centres de consultations permettent de désengorger des services publics saturés, et même de faire faire des économies à la Sécu. Une prise en charge aux urgences coûte 300a. En centre de ville privé, c’est 22€, et 15,40€ déboursés par l’Etat… Sans compter le confort apporté aux patients. » Ici, on parle donc business plan, process qualité, une autre idée de la médecine, un autre rythme aussi, dans des structures où les praticiens ne peuvent s’imposer comme médecins référents, sortes d’intermédiaires entre urgences réelles et cabinets traditionnels. A Santa-Maria, on joue la complémentarité depuis cinq ans, et le docteur Zaoui s’apprête à ouvrir, avec six autres associés, un centre similaire sur Grasse, couplé cette fois à la Clinique du Palais.

D’autres vont encore plus loin dans l’entreprenariat : diplômes de médecine et d’école de commerce en poche, le docteur Laurent Zenou a lui aussi fait partie de l’aventure niçoise, et aujourd’hui veut aller de l'avant : en créant un pôle médical indépendant et privé sur Antibes, le plus important de France, un grand paquebot avec à son bord une cinquantaine de praticiens, des spécialités (radio, balnéo, laboratoire d’analyses, dentaire…). Une ouverture prévue en 2012, et une conviction: «en France, l’hôpital reste une référence et doit garder sa place. Et la médecine libérale doit rester libérale.» Le médecin du IIIème millénaire sera entrepreneur à part entière ou ne sera pas.

Isabelle Auzias

(Tribune Bulletin Côte d'Azur - Edition du 28 mai 2010)

 
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